供應商名稱（公章）：

聯合體單位名稱（如接受聯合體投標）：

擬投包號、標段（如未分包、標段不填）：

擬投主要貨物品牌（如有要求）：

授權代表姓名：

移動電話：

固定電話：

傳真：

電子郵箱：

投標單位賬戶信息

（賬戶信息用于及時退還投標保證金，所填賬戶信息必須與進賬信息一致）

單位名稱：

單位賬戶：

開 戶 行：

行    號：

法人組織機構代碼證編號：

注：本表以上內容填寫均需打印并加蓋單位公章，以下內容需在集中采購機構報名時現場填寫，否則報名無效。

報名登記時間：                                    年   月   日   時   分

授權代表簽字：

集中采購機構審查意見：

審核人員：